拒賠：投保人生前患有肝癌未如實(shí)告知
□本版撰文 信息時(shí)報(bào)記者 袁峰 見(jiàn)習(xí)記者 陳有天
同樣一個(gè)案例，不同保險(xiǎn)公司做出的理賠結(jié)果卻完全不同，汕尾海豐鐘女士就遇到這樣怪事。鐘女士的丈夫戴錦平去年11月酒后去世，事后鐘女士在清理其遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)了泰康人壽(微博)、中英人壽和中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽三家保險(xiǎn)公司各30萬(wàn)保額的理財(cái)型銀保保單。
今年1月4日，鐘女士向這三家保險(xiǎn)公司索賠，但除泰康人壽于3月20日做出賠付外，中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽和中英人壽兩家保險(xiǎn)公司均于4月1日明確表示拒賠，且不退還所交保費(fèi)，原因是戴先生投保時(shí)已患“原發(fā)性肝癌”，然而在投保時(shí)卻未將真實(shí)情況告知。因此，保險(xiǎn)公司解除其保險(xiǎn)合同，并不承擔(dān)身故保險(xiǎn)金責(zé)任及不退還所交保費(fèi)。鐘女士及親友均表示不能接受這樣的答復(fù)，稱(chēng)不排除通過(guò)法律途徑來(lái)維護(hù)其權(quán)益。而上述兩家公司也表示，由于拒賠理由充分，并掌握戴先生的醫(yī)院就診記錄，因此已做好應(yīng)訴的準(zhǔn)備。
事件回放
身前所購(gòu)三份保單 保險(xiǎn)公司一賠二拒
戴錦平夫婦都是廣東省汕尾市海豐縣公平鎮(zhèn)西坑橫嶺下村人。去年11月11日當(dāng)天戴錦平都不曾回家，鐘女士四處尋找也找不著。直至第二日凌晨，親友才在村子周邊找到，當(dāng)時(shí)戴錦平已全身冰涼，身上滿是酒味和嘔吐物，而隨后醫(yī)院趕來(lái)?yè)尵纫矡o(wú)濟(jì)于事。
在清理丈夫遺物時(shí)，鐘女士發(fā)現(xiàn)了三份分別為泰康人壽《泰康贏家理財(cái)投資連結(jié)險(xiǎn)》、中英人壽的《財(cái)智人生終生壽險(xiǎn)(萬(wàn)能型)B款》、中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽(下稱(chēng)大都會(huì)人壽)《吉祥如意定期兩全保險(xiǎn)(分紅型)》及附加吉祥無(wú)憂提前給付長(zhǎng)期重大疾病險(xiǎn)的保單。原來(lái)，去年7月份戴錦平在廣州經(jīng)商時(shí)，曾在銀行和經(jīng)代公司分別購(gòu)買(mǎi)上述保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，各份保單保額均為30萬(wàn)元，不過(guò)戴從未告知妻子。有了這三份保單，一家數(shù)口的生活又有了希望，同年11月14日，鐘女士向上述三家保險(xiǎn)公司報(bào)案。今年1月4日，鐘女士向上述三家保險(xiǎn)公司索賠。
但是，三家公司的理賠結(jié)果卻讓鐘女士大失所望。除了泰康人壽3月20日賠付家屬共325933元外，中英人壽和大都會(huì)人壽均以戴先生投保前已患“原發(fā)性肝癌”，卻未告知保險(xiǎn)公司為由拒絕支付保險(xiǎn)賠償，并不退還所交保費(fèi)。
焦點(diǎn)1 投保時(shí)是否未如實(shí)告知？
為何泰康人壽對(duì)其進(jìn)行了賠付，對(duì)此，泰康人壽廣東分公司有關(guān)人士向記者透露，雖然當(dāng)時(shí)沒(méi)有合法的死亡證明，但家屬有戶(hù)口注銷(xiāo)證明，火化證等材料，公司沒(méi)有充分的拒賠理由，都會(huì)給以賠償。不過(guò)，如果此后有新的證據(jù)足以證明投保人有意隱瞞病情，泰康人壽將會(huì)追回賠款。
據(jù)大都會(huì)人壽出具給記者的書(shū)面回復(fù)顯示，經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人戴錦平投保前在廣州有就診記錄，診斷為原發(fā)性肝癌。鑒于被保險(xiǎn)人在投保時(shí)有重大事項(xiàng)未向公司如實(shí)告知，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條及《吉祥無(wú)憂定期兩全保險(xiǎn)(分紅型)》條款第十三條規(guī)定，公司于2012年3月31日作出解除保險(xiǎn)合同，不承擔(dān)身故保險(xiǎn)金的責(zé)任，不退還保險(xiǎn)費(fèi)的理賠決定。
中英人壽廣東分公司辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人接受記者采訪時(shí)表示，公司在接到鐘女士的理賠請(qǐng)求后，立即開(kāi)展理賠程序，但經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，戴先生在投保前患有肝癌，并有醫(yī)院就診記錄。而戴先生并沒(méi)有如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，因此公司于2012年3月29日出具了理賠結(jié)論通知書(shū)，解除相關(guān)保險(xiǎn)合同，不承擔(dān)賠償責(zé)任，不退還已繳保費(fèi)。
“這是保險(xiǎn)公司的猜測(cè)。”鐘女士表示，她丈夫在家時(shí)身體很健康從沒(méi)生過(guò)病，更沒(méi)去看過(guò)醫(yī)生。而且，他在廣州的經(jīng)商情況家人都不清楚，他買(mǎi)保險(xiǎn)也沒(méi)跟家人說(shuō)過(guò)。出事當(dāng)天，也沒(méi)人知道他跟誰(shuí)喝酒，為何喝酒，只是家屬找到他的時(shí)候，他已經(jīng)去世。
焦點(diǎn)2 兩公司為何遲遲未受理？
記者了解到，在三家保險(xiǎn)公司接到理賠請(qǐng)求后，只有泰康人壽快速的受理此案，而中英人壽和大都會(huì)人壽分別在2月29日和3月5日才正式受理，均出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的拖延。陪同鐘女士理賠的戴先生告訴記者，提出索賠后這兩家保險(xiǎn)公司就一直以缺少證件或格式不對(duì)不予正式受理，受理后又以調(diào)查、討論、審核等理由拖延。
對(duì)此，大都會(huì)人壽理賠部人士告訴記者，受理時(shí)間拖的太長(zhǎng)是事出有因，并不是保險(xiǎn)公司故意拖延時(shí)間。據(jù)資料記錄顯示：“2012年1月6日，受益人之一鐘秋容(妻子)在朋友陪同下到我司遞交理賠資料。因理賠資料缺乏另一受益人(死者母親)的理賠申請(qǐng)及身份證明文件等資料，無(wú)法保護(hù)該受益人的權(quán)益；同時(shí)提交的死亡證明為村委會(huì)開(kāi)具，按國(guó)家相關(guān)法規(guī)，死亡證明應(yīng)由公安機(jī)關(guān)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具才有效。因此，公司請(qǐng)家屬補(bǔ)齊需要的資料后再予受理。”同年3月5日，公司收到快遞遞交的補(bǔ)充理賠資料和由海豐縣公安局西坑派出所開(kāi)具的死亡證明(死因：猝死)。公司立刻啟動(dòng)該理賠案件正式受理程序。
中英人壽有關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，理賠時(shí)間的拖延是由于鐘女士當(dāng)時(shí)沒(méi)有提供合法的死亡證明，因此需要客戶(hù)補(bǔ)充，所以拖到2月29日，公司收到當(dāng)?shù)嘏沙鏊_(kāi)具的死亡證明就開(kāi)始啟動(dòng)理賠程序。
焦點(diǎn)3 客戶(hù)是否涉嫌騙保？
從上述兩家保險(xiǎn)公司的態(tài)度可看出，是客戶(hù)有意隱瞞自身健康狀況，涉嫌騙保，所以要嚴(yán)厲杜絕此類(lèi)現(xiàn)象發(fā)生，以免形成案例效應(yīng)。對(duì)此，中英人壽上述負(fù)責(zé)人告訴記者，我們并沒(méi)有足夠證據(jù)證明，客戶(hù)一定是騙保，但由于近期已收到來(lái)自汕頭地區(qū)好幾起類(lèi)似的案例，因此引起了公司的高度關(guān)注。由于客戶(hù)購(gòu)買(mǎi)的一些保險(xiǎn)是免檢的，公司是無(wú)法掌握其自身健康狀況，客戶(hù)的自我告知義務(wù)就顯得尤為重要。
業(yè)內(nèi)人士也指出，保險(xiǎn)合同是典型的誠(chéng)信合同，最大誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)的基本原則之一。這一原則要求投保人將有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的的重要事項(xiàng)如實(shí)告知，即履行如實(shí)告知義務(wù)。因此，為避免保險(xiǎn)人和投保人的合法權(quán)益受到損害，這首先就要求投保人在合同訂立之前，如實(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)保留地向保險(xiǎn)人告知其投保標(biāo)的一切重要情況。否則，如果投保人違反最大誠(chéng)信原則，保險(xiǎn)人可依據(jù)法律和合同條款要求，宣告保險(xiǎn)合同無(wú)效或不承擔(dān)賠付責(zé)任。
焦點(diǎn)4 保險(xiǎn)公司為何不退還保費(fèi)？
鐘女士向記者表示，保險(xiǎn)公司不但拒絕了她的理賠請(qǐng)求，同時(shí)也沒(méi)收了其丈夫投保的費(fèi)用。廣東保險(xiǎn)律師網(wǎng)首席律師劉健一表示，只有投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，或者被保險(xiǎn)人或受益人沒(méi)有發(fā)生保險(xiǎn)事故而謊報(bào)保險(xiǎn)事故，或者投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故，這樣保險(xiǎn)人可不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。但是，如果投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。目前，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有辦法證明戴先生是故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，因此應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
中英人壽上述負(fù)責(zé)人表示，根據(jù)新《保險(xiǎn)法》第16條的規(guī)定，投保人應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知義務(wù)，故意或者因重大過(guò)失未履行的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，并不退還保費(fèi)。根據(jù)我們所掌握的醫(yī)院就診記錄，我們足以證明戴先生是刻意隱瞞自身健康狀況并未如實(shí)告知，因此拒賠并不退還保費(fèi)有法可依。
