患兒的眼球誰做主？
一項關(guān)系到許多患兒能否保住眼球乃至生命的新療法在同仁醫(yī)院推行。醫(yī)學(xué)倫理和經(jīng)濟(jì)效益之間，應(yīng)如何求得平衡？
□ 本刊記者 徐超 | 文
聽說首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院正式開展眼底檢查項目，在河北省辛集市娘家的郝培雁松了一口氣。
這意味著，她年僅一歲零十個月、患有罕見的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastoma，下稱RB）的女兒申蕊蕊（化名），以后可以在這家醫(yī)院定期接受眼底檢查，從而進(jìn)行下一步的治療。雖然女兒右眼已經(jīng)視力微弱，左眼也只保留些許光明，但能保住眼球以及生命，對于這種惡性腫瘤患者來說，已經(jīng)是一件不幸中的幸事。
此前，3月31日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院突然以短信的形式下發(fā)內(nèi)部通知，禁止為在其他醫(yī)院治療的嬰幼兒RB患者做眼底檢查，并要求在清明節(jié)（4月7日）后開始執(zhí)行。這讓不少像郝培雁這樣的患者家屬陷入恐慌，因為在北京，只有同仁醫(yī)院和北京大學(xué)人民醫(yī)院擁有嬰幼兒眼底照相機(jī)（RETCAM）設(shè)備，但由于后者的相機(jī)已經(jīng)落后，絕大多數(shù)患者都選擇在同仁接受定期檢查。而不進(jìn)行眼底檢查，患者想去其他醫(yī)院進(jìn)行下一步的治療也就無從談起。
但在恐慌消散之后，圍繞著同仁醫(yī)院停止對院外RB患者進(jìn)行眼底檢查的新規(guī)定，以及對院內(nèi)患者價格昂貴的治療方法的質(zhì)疑，卻并未完全平息。
RB綜合治療方案
作為嬰幼兒中最常見的惡性腫瘤之一，RB是典型的“眼球殺手”。資料顯示，兒童致盲的原因中，這種病占到了二十分之一。
大約每2萬個嬰幼兒中，就有一個RB患者。以此計算，中國每年新增RB患兒大約有1000多例。長期以來，由于缺乏有效的治療方案，醫(yī)生不得不摘除患兒的眼球。即便如此，由于腫瘤往往會擴(kuò)散到腦部等其他部位，仍有一半以上的孩子活不過五年。
直到十幾年前，加拿大、美國的醫(yī)生才摸索出一套綜合方案治療RB。經(jīng)過治療，雖然晚期患者多數(shù)仍難以保住眼球，但95%左右的患兒都能生存下來。
這套綜合治療方案，是先通過化療縮小腫瘤的體積，再應(yīng)用激光、冷凍等局部方法，對已萎縮的腫瘤進(jìn)行處理。如果治療成功，就能保留患兒的眼球，甚至部分視力。
這套治療方案的關(guān)鍵，在于眼底檢查和化療。目前RB的化療藥物主要有三大類，它們各司其職，在殺死腫瘤細(xì)胞的過程中扮演著不同的角色。
RB由處于不同成長階段的腫瘤細(xì)胞組成。治療首先使用的是一種對每個生長階段都具有殺傷力的藥物─卡鉑（carboplatin）。但是，也有一些腫瘤細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，對于這些細(xì)胞，卡鉑的治療效果很差。所以，醫(yī)生們使用一種叫做長春新堿（Vincristine）的藥物，促使腫瘤細(xì)胞同步成長發(fā)展到同一階段，然后再用泊苷類藥物把成長到一定階段的腫瘤細(xì)胞殺死。
而利用專門的嬰幼兒眼底照相機(jī)做檢查，是治療的基礎(chǔ)。眼底檢查既是對之前治療效果的一種確認(rèn)，同時也為進(jìn)一步的治療指明了方向。因此，每次化療之前的眼底檢查環(huán)節(jié)，對于最終療效十分關(guān)鍵。
從2006年開始，國內(nèi)多家醫(yī)院開始引進(jìn)這種綜合治療方案，僅在北京市就有同仁醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院以及武警總院。像申蕊蕊這樣的患者，就是這種綜合療法的受益者。
在上述開展此項治療的四家醫(yī)院中，北京大學(xué)人民醫(yī)院時間最早，早在1997年就開始探索。但由于種種原因，其收治規(guī)模一直不大。
人民醫(yī)院眼科中心主任醫(yī)師梁建宏告訴本刊記者，迄今為止治療的病例數(shù)大概在200多例。
目前北京收治RB患者最多的是同仁醫(yī)院。在接受本刊記者采訪時，同仁醫(yī)院副院長、北京眼科學(xué)院院長王寧利透露，去年該院新接收患者突破了200例，幾乎占到了中國新增患者總數(shù)的四分之一。同仁醫(yī)院之所以執(zhí)RB治療之牛耳，除了其歷來以眼科知名，也與該院很早就派醫(yī)生到國外學(xué)習(xí)，以及不惜斥資百萬采購儀器設(shè)備有關(guān)。
昂貴的化療
2009年11月，河北患兒申蕊蕊確診RB之后，她的媽媽郝培雁就帶女兒投醫(yī)北京同仁醫(yī)院。
像大多數(shù)患兒一樣，申蕊蕊要接受共計六次化療。每次化療要輸液五天。前兩天輸化療藥物，后三天輸營養(yǎng)藥物，每次間隔28天左右。
隨著時間的推移，和不少患者家屬一樣，郝開始感覺難以支撐。因為每次化療的費(fèi)用高達(dá)五六千元。這顯然讓不少家境并不富裕的家屬不堪重負(fù)。
選擇在其他醫(yī)院治療的患者家庭負(fù)擔(dān)則輕一些。本刊記者獲得的兒童醫(yī)院RB診療記錄顯示，一次化療費(fèi)用僅為2000多元。而據(jù)知情人士透露，在2007年下半年之前，同仁醫(yī)院的每次化療費(fèi)用一般也在3000元左右，差距并不太大。
一些患者家屬懷疑，同仁醫(yī)院RB化療費(fèi)用的大幅上漲，或許和泊苷類藥物的選擇以及添加營養(yǎng)藥物有關(guān)。
在泊苷類藥物的選擇上，同仁醫(yī)院選擇了替尼泊甘（Teniposide）；而在國內(nèi)其他醫(yī)院以及美國、加拿大的很多醫(yī)院，所選用的則是依托泊苷（etoposide）。目前，替尼泊甘的費(fèi)用大約相當(dāng)于依托泊苷的5倍。
談到選擇替尼泊甘的原因，同仁醫(yī)院兒科主任黃東生告訴本刊記者，替尼泊甘是依托泊苷的二代產(chǎn)品，化療效果肯定會比依托泊苷好。而且，RB與神經(jīng)母細(xì)胞瘤十分類似，其化療方案也有類似之處，目前在神經(jīng)母細(xì)胞瘤的化療方案中，替尼泊甘的使用也越來越廣泛。
但事實上，在RB化療方案中，替尼泊甘是否優(yōu)于依托泊苷，迄今并無定論。
一位不愿意透露姓名的國內(nèi)醫(yī)生告訴本刊記者，根據(jù)他們的臨床經(jīng)驗，替尼泊甘造成的第二腫瘤發(fā)生率要比依托泊苷高很多，選擇替尼泊甘并不安全。
兒童醫(yī)院有關(guān)專家在接受本刊記者采訪時也提醒說，與普通神經(jīng)母細(xì)胞相比，視網(wǎng)膜母細(xì)胞無論在致癌基因上，還是治療方案上，都并不一樣，適用于前者的化療經(jīng)驗，未必適用于RB。
在化療中所使用的營養(yǎng)藥物，差別則更大。國內(nèi)其他醫(yī)院以及美國、加拿大多數(shù)醫(yī)院，均不在化療中加入營養(yǎng)藥物，而同仁醫(yī)院則在化療中加入了大量的營養(yǎng)藥物。一些患者家屬們認(rèn)為，這樣的改變不但增加了費(fèi)用，而且也影響了治療效果。
最早提議在化療中加入營養(yǎng)藥的，是同仁醫(yī)院兒科主治醫(yī)師張偉令。她告訴本刊記者，每種營養(yǎng)藥物，無論是胸腺五肽、參芪扶正還是申捷，對化療效果都有幫助。同仁醫(yī)院兒科主任黃東生也補(bǔ)充說，該院兒科在治療神經(jīng)、白血病、淋巴瘤等疾病時，也都有很多經(jīng)驗可循。
但是，這些營養(yǎng)藥之間的相互作用是否會產(chǎn)生不良后果、是否適用于三歲以下的嬰幼兒、是否適用于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的化療，本刊記者并未查詢到相應(yīng)的科學(xué)論文作為支撐。
患者是否有選擇權(quán)
在接受本刊記者采訪時，兩位國際專家也并不支持同仁醫(yī)院現(xiàn)行的RB化療方案。
加拿大安大略癌癥研究所資深科學(xué)家布蘭達(dá)?蓋里教授（Brenda Gallie）表示，在其所在的治療中心，只有當(dāng)患兒對依托泊苷過敏時，才會使用替尼泊甘作為替代。畢竟，使用依托泊苷的化療方案已經(jīng)用了十幾年，其安全性得到了充分證明。
更何況，替尼泊甘的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于依托泊苷。她補(bǔ)充說，如果選擇替尼泊甘，就相當(dāng)于增加了患者的費(fèi)用，“是有違職業(yè)倫理的”。
至于在化療過程中添加營養(yǎng)藥物，布蘭達(dá)?蓋里教授表示，據(jù)她所知，科學(xué)上還沒有任何證據(jù)表明添加營養(yǎng)藥物對化療效果有幫助。相反，營養(yǎng)藥物在化療中甚至有可能帶來副作用。
另外一位國際RB權(quán)威專家、美國洛杉磯兒童醫(yī)院視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤項目主任林?莫非（Linn Murphree）亦告訴本刊記者，他所在的中心只選擇已被證實的三種藥物作為化療藥物，并沒有選擇添加任何營養(yǎng)藥物。目前，無論是在美國還是在加拿大的醫(yī)院中，均不會在RB化療中使用這些營養(yǎng)藥物。
同仁醫(yī)院兒科主治醫(yī)師張偉令對本刊記者解釋說，在化療過程中使用營養(yǎng)藥物，只是給患者的建議，并不具有強(qiáng)制性。
但多位患者家屬均對本刊記者表示，在化療過程中，他們根本未被告知這些營養(yǎng)藥物的具體用途。即使患者家屬略有猶豫，醫(yī)生就會以“別的患者都加”等暗示性語言，加以說服。
在本刊記者聯(lián)系到的多位患者家屬中，只有來自河北保定的患兒母親劉悅紅等極少數(shù)，在他們強(qiáng)烈堅持下才未給孩子使用營養(yǎng)藥物。
“我當(dāng)時也是聽說用營養(yǎng)藥沒什么用，所以要求不用。我是死纏爛打，和醫(yī)生說好聽的，才去掉了營養(yǎng)藥；在最后一次化療時，也把T換成了E。”她解釋說。
即便如此，六個療程的化療，也花去了至少3萬元。如今，她只有在老家拼命掙錢，以便能帶孩子來北京接受進(jìn)一步的治療。
也正因為經(jīng)濟(jì)上不能承受，從第三次化療開始，郝培雁就和不少患兒家屬一樣，離開同仁醫(yī)院投奔兒童醫(yī)院。據(jù)她所知，從同仁醫(yī)院陸續(xù)流失的RB患者不下40名。
兩家醫(yī)院的關(guān)系隨之日漸緊張。今年3月31日晚，同仁醫(yī)院眼科主任史季桐以短信的形式給本院醫(yī)生發(fā)布內(nèi)部通知，要求只給在本院住院化療的患兒做眼底檢查，在其他醫(yī)院進(jìn)行化療的患兒，“一律拒絕做眼底檢查，任何人不得越軌。否則一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一定嚴(yán)肅處理決不姑息”。
規(guī)范與倫理
在接受本刊記者采訪時，史季桐表示，之所以停止眼底門診檢查，一方面是為了更好地科學(xué)管理，控制風(fēng)險；另一方面，也是為患者考慮，因為只有獲得患者的完整資料，才能更好地推進(jìn)臨床科研。
同仁醫(yī)院副院長王寧利也對本刊記者表示，作為科主任，史完全具有做出這種管理規(guī)定的權(quán)力。
或許，同仁醫(yī)院亦有自己的苦衷。一臺嬰幼兒眼底照相機(jī)的購置費(fèi)用高達(dá)上百萬元，而價格主管部門核定的門診檢查的費(fèi)用僅為幾十元。單純依靠這項收費(fèi)，顯然是要虧本。
然而，無論如何，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)漠視基本的醫(yī)學(xué)倫理。一旦這些嬰幼兒RB患者因無法按期接受眼底檢查，導(dǎo)致治療不能繼續(xù)進(jìn)行，終究是個悲劇。
在一位不愿透露姓名的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家看來，按照中國國內(nèi)目前的規(guī)定，同仁醫(yī)院改變化療方案，以及停止門診眼底檢查，未必一定要經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，但仍然應(yīng)該有相應(yīng)的規(guī)范和程序。比如一旦同行提出更強(qiáng)的反對意見，醫(yī)院應(yīng)該組織進(jìn)行相應(yīng)的評估。
在國際上，類似改變就要規(guī)范得多，必須經(jīng)過嚴(yán)格的批準(zhǔn)程序。以美國為例，甚至更換一臺診療系統(tǒng)所用的電腦，都要經(jīng)過FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）批準(zhǔn)。
該專家強(qiáng)調(diào)，應(yīng)該給予患者充分的知情選擇權(quán)。對于嬰幼兒，更應(yīng)該按照國際慣例給予特別的保護(hù)。因為兒童既有體質(zhì)問題，又涉及到未成年人權(quán)利保護(hù)問題，必須保證“風(fēng)險是可控的最低水平”。
2002年，歐美推出了新千年醫(yī)師職業(yè)精神，中國醫(yī)師協(xié)會亦宣布加入。基于社會公正原則，醫(yī)生作為有特殊知識和技能的群體，有責(zé)任擴(kuò)大醫(yī)療資源的可及性，即讓更多的人有機(jī)會獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，而不是相反。
“如果國際上已經(jīng)有一個公認(rèn)的基準(zhǔn)療法，你還要提出另一個沒有足夠證據(jù)證明療效更好的新方法，而且這個方法還更貴，這是不允許的，因為違背了醫(yī)師的職責(zé)。”這位醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家說。