《一個中國醫(yī)生的法國來信》之二：

　　看病難：醫(yī)生流動新“圍城”

　　看病還得去大醫(yī)院

　　丁嘉明

　　因?yàn)樵卺t(yī)院工作，所以總有各種各樣的親戚、朋友、同學(xué)、同事來咨詢問診。前不久又有這樣一次，只不過這次有一點(diǎn)不同，病人已經(jīng)不在了。

　　那是父親的一位老戰(zhàn)友的兒子，四十多歲正當(dāng)壯年，開始只是有點(diǎn)發(fā)燒和咳嗽，在家附近一所小醫(yī)院看了看，用了一周的藥反而有些加重，再去看時，醫(yī)生說，發(fā)了一周燒了，就住院治治吧，反正有床位。誰知這一住就再也沒出來，短短10來天的時間里，高熱、呼吸衰竭、腎功能衰竭、DIC、顱內(nèi)出血等一系列 “恐怖”的名詞，一次次沖擊著患者家屬的心理底線。最后，只留下了幼年喪父的孩子、中年喪夫的妻子和老年喪子的父母。

　　父親拿回的病歷攤了半張桌子，他轉(zhuǎn)述老戰(zhàn)友的話“人已經(jīng)沒了，說什么也晚了。可我們還是想知道，這到底是個什么病，這是不是醫(yī)療事故？”我找到一所大醫(yī)院相關(guān)科室的一位主治醫(yī)生，他告訴我：“這大概是XXX，這病很兇險，藥用的恰當(dāng)及時可能還有希望。但這次應(yīng)該不算醫(yī)療事故吧，病歷上記錄的診斷和治療過程不能說有絕對的錯誤，也請了教授會診。至于為什么沒救活，也許是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生沒怎么見過這種病，如果第一次接觸的話，那么也難以作出最好的診斷。 “那你怎么知道是這個病？”我追問，他順手從住院病人的片架上抽出一張片子，插在片燈上，“你自己看看象不象，這個病在我們醫(yī)院并不少見。”

　　父親聽完這些，感慨了半天，最后說“唉，看病還得去大醫(yī)院，哪怕排隊(duì)費(fèi)勁呢。那些沒病人的小醫(yī)院里，醫(yī)生見過什么呀，治死了可怎么辦。”這話令我悚然心驚，映入腦海的便是醫(yī)院門口那日夜不斷并蜿蜒數(shù)十米的隊(duì)伍，從冬到夏，風(fēng)雨無阻。

　　從人均醫(yī)生數(shù)來說，看病不應(yīng)該這么難

　　看病難不難，只要看看這些大醫(yī)院掛號處的蜿蜒長龍就知道了。一個病人常常要全家上陣，在漫長的數(shù)小時，甚至十多小時的等待之后熬到醫(yī)生面前，然后在數(shù)分鐘后抱著一堆單子開始新的等待。這樣的等待足以無限制的提高患者對一次就診的期待，因?yàn)榭匆淮尾√�難，所以希望一次就解決所有問題。這樣的等待也足以耗盡醫(yī)患間不多的善意，期待和現(xiàn)實(shí)間的差距畢竟太大了。

　　但是，看病難不難，看看空空蕩蕩的社區(qū)醫(yī)院就又糊涂了。大家都知道在這里不排隊(duì)，看病不難，但就是不去。

　　看病到底難不難？其實(shí)聽聽大家的抱怨聲就知道。但從人均醫(yī)生數(shù)上來講，在中國，看病不應(yīng)該是這么難。

　　2005年中國每千人有1．51個醫(yī)生，在世界192個國家和地區(qū)中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。美國的人均醫(yī)生數(shù)是每千人 3．59個，法國3．37，英國2．2，韓國1．6，新加坡1.4，印度0.6。而實(shí)際上，由于我們國家衛(wèi)生資源配置的嚴(yán)重不均衡，70％醫(yī)護(hù)人員分布在城市，因此在北京這樣的大城市，醫(yī)生的數(shù)量是一定可以和發(fā)達(dá)國家媲美。那么如果用醫(yī)生不足來解釋“看病難”這個問題，在小城市或廣大農(nóng)村，這是可以理解的。但在大城市為什么大家同樣抱怨“看病難”呢？父親的話道出的是病人的真正想法，因?yàn)獒t(yī)生和醫(yī)生不一樣，所以得找“好醫(yī)生”看病才行。而“好醫(yī)生”的數(shù)量便可從許多醫(yī)院門前的長龍看出結(jié)果，少。

　　西方的醫(yī)生是怎樣養(yǎng)成的

　　正常來說，一個醫(yī)生的水平，是在實(shí)踐中不斷變化的。而在中國，一個醫(yī)生的三六九等，很大程度上是在出校門的那個時候決定的。大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入高水平的大醫(yī)院的學(xué)生，有機(jī)會見識各種病人，跟隨對專業(yè)有深刻認(rèn)識和豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生培養(yǎng)各種技能。而進(jìn)入低水平醫(yī)院的學(xué)生便從此喪失了同等水平的訓(xùn)練。

　　臨床培訓(xùn)對一個醫(yī)生的重要性是不言而喻的。“病人總是不按教科書生病”，不外乎告訴我們在每天接觸的病人中，存在大量個體化的現(xiàn)象。這需要我們除了掌握書本上的基礎(chǔ)知識外，還要在實(shí)踐中了解并分析個體化現(xiàn)象，最終掌握識別的本領(lǐng)。

　　所以，最初的臨床培訓(xùn)過程不僅僅是一個授人以魚的過程，更是一個授人以漁的過程。既要見，要積累經(jīng)驗(yàn)，更要想，在了解的基礎(chǔ)上尋找規(guī)律，還要討論，在與已有認(rèn)識的前輩醫(yī)生的交流中獲得提高。更別說那日復(fù)一日熟能生巧的操作練習(xí)。而所有這些條件，其差異在不同水平醫(yī)院間一望而知。所以從畢業(yè)的那一刻起，一個班同學(xué)的診療水平便在各自進(jìn)入的醫(yī)院間劃開鴻溝，漸行漸遠(yuǎn)。而“好醫(yī)生”便在不斷拉大的差距中，越變越少。

　　這當(dāng)然是不正常的。

　　盡管醫(yī)生永遠(yuǎn)有三六九等，但這個職業(yè)的特殊性要求他們必須在某一水平以上。而目前的職業(yè)培訓(xùn)受到醫(yī)院水平的限制，不僅沒有將大部分醫(yī)生的水平提高到那一水平之上，相反，卻讓在這一水平之上的“好醫(yī)生”相對越來越少。

　　我曾經(jīng)和以下這些國家或地區(qū)的醫(yī)生討論過他們的醫(yī)生培訓(xùn)制度：美國、香港、法國、德國、意大利、澳大利亞。我并不意外的發(fā)現(xiàn)，盡管在細(xì)節(jié)上存在差異，但在一個原則性問題上每個國家或地區(qū)的做法都大致相同。那就是，醫(yī)生的就業(yè)選擇并不從醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的那個時候開始。

　　詳細(xì)的說，就是這個時候他們可以合法的行醫(yī)，但不能自由的選擇進(jìn)入公立醫(yī)院、私人醫(yī)院或私人診所行醫(yī)，通常他們只能進(jìn)入非常有限的一些有醫(yī)生培訓(xùn)資格的醫(yī)院。這些醫(yī)院全部是被嚴(yán)格篩選的大醫(yī)院，它們必須具有最高的醫(yī)療、教學(xué)和科研水平，有這個國家中最高水平的醫(yī)生在此工作。甚至在一些國家（比如法國、澳大利亞），住院醫(yī)生還必須在這些醫(yī)院間流動。

　　所有這些其實(shí)都是為了保證培訓(xùn)水平的一致和均衡。通常這個階段會持續(xù)3－5年,然后在經(jīng)過考試或其他形式的認(rèn)定后，醫(yī)生才可以自由選擇醫(yī)院執(zhí)業(yè)。這保證了多數(shù)醫(yī)生可以變成一個我們所指的“好醫(yī)生”。

　　現(xiàn)在的醫(yī)院是個只有入口沒有出口的瓶子

　　回憶我自己做醫(yī)生的這些年，我深深的認(rèn)同這種培訓(xùn)方法。3－5年，這差不多是我所在的這家著名醫(yī)院中，住院醫(yī)生做到總住院醫(yī)生的位置所需要的時間。

　　在這里，總住院醫(yī)生實(shí)際擔(dān)當(dāng)著大量最復(fù)雜的臨床工作，從危重癥患者的搶救到復(fù)雜疾病的科間協(xié)同診治。盡管更高年資醫(yī)生的作用必不可少，但如果說總住院醫(yī)生已經(jīng)可以獨(dú)當(dāng)一面，相信大家都不會反對。如果是這樣的醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院擔(dān)當(dāng)家庭醫(yī)生和一級衛(wèi)生保健工作，他們會游刃有余。同樣，病人會更信任地選這樣的醫(yī)生做自己的家庭醫(yī)生。我覺得，這才是正常的醫(yī)生培訓(xùn)過程。

　　可是當(dāng)我把眼光放到現(xiàn)在的中國醫(yī)療系統(tǒng)，除了沒有這種培訓(xùn)制度外，我看到的還有大量的瓶頸，限制這種培訓(xùn)制度的建立。其中最重要的一點(diǎn)就是，在中國，醫(yī)生是深深的依附在他所屬的醫(yī)院的，各種法規(guī)和現(xiàn)實(shí)情況都完全限制了醫(yī)生的流動。最直接的后果就是，受到良好訓(xùn)練的醫(yī)生不能從大醫(yī)院流出，新畢業(yè)的醫(yī)科生自然也不能順利的流入。

　　舉個我自己的例子，當(dāng)我進(jìn)入我所工作的這家醫(yī)院的時候，由于歷史的原因，當(dāng)時的高年資醫(yī)生很少。很快的醫(yī)院經(jīng)歷了一段快速擴(kuò)張的過程，這個擴(kuò)張過程其實(shí)同時發(fā)生在京城的很多大醫(yī)院，這是和經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步的。在我做住院醫(yī)生的數(shù)年間，醫(yī)院每年都會進(jìn)很多新的住院醫(yī)，所以維持一線的臨床工作并不困難。

　　變化發(fā)生在最近幾年，當(dāng)我已經(jīng)是副主任醫(yī)師時，大家都突然意識到科里已經(jīng)有了非常多的主治醫(yī)生和副主任醫(yī)生。由于編制的限制，醫(yī)院不再能進(jìn)足夠數(shù)量的住院醫(yī)生，可是大量的住院醫(yī)工作必須有人做。于是，在離開住院醫(yī)崗位多年之后，我再一次回到急診一線住院醫(yī)生的位置上，經(jīng)歷了醫(yī)生生涯最困難的一段時間。

　　對我而言，臨床的工作并不困難。難在這時的我同時承擔(dān)著很多科研和教學(xué)工作，在15個小時的夜班后我還要討論課題的問題，回到家還有兩歲的兒子，同時年近40的我當(dāng)然也沒有10年前的精力和體力了。

　　住院醫(yī)生不是一個能做一輩子的崗位，在所有國家，教學(xué)醫(yī)院的住院醫(yī)都是工作時間最長壓力最大的，就是這種壓榨式的工作方式保證了醫(yī)生的快速成長，同時也決定了這不是一個能做一輩子的工作。而現(xiàn)在的醫(yī)院就像一個只有入口沒有出口的瓶子，有資質(zhì)的大醫(yī)院基本都是滿的，新的醫(yī)科畢業(yè)生無法進(jìn)入接受培訓(xùn)。這是一個雙輸?shù)木置妗?/p>

　　醫(yī)生的流動被制度卡死

　　所以，建立住院醫(yī)生培訓(xùn)制度，難度同時在入口和出口兩個方向上。既要管入口，要選擇有資質(zhì)的醫(yī)院、規(guī)定醫(yī)生必須經(jīng)歷這樣的階段、同時由國家統(tǒng)一保障住院醫(yī)生階段的收入。還要顧慮出口，要合理引導(dǎo)經(jīng)過住院醫(yī)階段的醫(yī)生離開大醫(yī)院，進(jìn)入小醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院工作，而這恐怕是最大的難點(diǎn)。

　　其實(shí)最近有關(guān)公立醫(yī)院改革的一些消息，已經(jīng)傳達(dá)了對這個問題破題的一些討論。比如在新聞中可以讀到的這樣一句話：“公立醫(yī)院的人才培養(yǎng)、流動體制改革，也是公立醫(yī)院改革的重要部分。”

　　新聞中提出了兩點(diǎn)改革方向，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，及執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在這段話中，住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)是在講入口，職業(yè)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能是現(xiàn)階段解決出口問題的過渡性嘗試。而出口問題的最終解決有賴于醫(yī)生自由職業(yè)者身份和管理、保障制度的建立。

　　開放醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)往往被解讀為醫(yī)生“走穴”合法化而備受詬病，其實(shí)把醫(yī)生緊緊禁錮在他所屬的醫(yī)院才是一個天大的笑話。

　　別忘了一個很淺顯的道理，醫(yī)生的本事是隨身的。開放醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不是要鼓勵醫(yī)生在業(yè)余時間看病掙錢，而是要允許和鼓勵大醫(yī)院經(jīng)過住院醫(yī)生培訓(xùn)階段的醫(yī)生，把一部分工作時間轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院。在現(xiàn)行的醫(yī)院人事制度、醫(yī)生的付費(fèi)和保障制度不可能驟然改變的情況下，這會不會是相對漸進(jìn)和良性的解決看病難的方法？

　　比如說，如果政策允許并鼓勵有一定資質(zhì)的醫(yī)生（在教學(xué)醫(yī)院經(jīng)過住院醫(yī)培訓(xùn)階段的醫(yī)生）到社區(qū)醫(yī)院兼職，在收入不減少的情況下，相信會有醫(yī)生選擇減少一天在大醫(yī)院的門診，而在自己家附近的社區(qū)醫(yī)院出一天門診。如果這個門診是相對固定的，同時允許對這個醫(yī)生的資質(zhì)給予一定的介紹，相信會吸引來不少附近的病人。如果更多的病人能帶來更多的收入，相信醫(yī)生會愿意增加到兩天、甚或更多。這樣的情況會產(chǎn)生兩個結(jié)果，其一，現(xiàn)有大醫(yī)院的醫(yī)生有漸漸流出的可能，即使開始時沒有人的流出，但會有工作量的流出；其二，有水平的醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院工作可以對現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生起到一定的培訓(xùn)和示范作用，進(jìn)而提高社區(qū)醫(yī)院的水平。

　　制度的改變往往牽一發(fā)而動全身，反之亦然，一發(fā)不牽哪也動不了。

　　如果沒有大醫(yī)院醫(yī)生的合理流出機(jī)制，住院醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度便很難推行。即使住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)從現(xiàn)在做起，從醫(yī)院的考察確定到醫(yī)生的培養(yǎng)周期，7－8年之內(nèi)社區(qū)醫(yī)院也見不到正規(guī)培訓(xùn)出來的醫(yī)生。如果沒有高水平的醫(yī)生，社區(qū)首診、家庭醫(yī)生就都只是一句空話。得不到病人的信賴，父親的話仍然會被重復(fù)——“看病還得去大醫(yī)院”。

　　看病難的破題在于醫(yī)生流動制度的全面建立，而住院醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不過是啟動的第一步。

　　其實(shí)，在2009年9月16日，衛(wèi)生部發(fā)布了有關(guān)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有關(guān)問題的通知，這個通知實(shí)際改變了醫(yī)生只有一個注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的現(xiàn)狀。但可以預(yù)見的是，在實(shí)施過程中很可能還會碰到眾多的現(xiàn)實(shí)問題，因?yàn)楝F(xiàn)有的很多制度法規(guī)以及醫(yī)院現(xiàn)行的管理方式都與其不完全配套。當(dāng)我在媒體的解讀中讀到大量走穴合法化的評論時，我深深的希望不要再有這樣的誤會。

　　社區(qū)醫(yī)院求診“未遂”記

　　薛果

　　看病難嗎？那當(dāng)然，因?yàn)?ldquo;全國人民看病上協(xié)和”嘛。但看病真的就應(yīng)該難嗎？這可不好說。

　　衛(wèi)生部門的資料表明，三級醫(yī)院65％的門診病人和77％的住院病人均可分流到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。按理說，大家都去社區(qū)醫(yī)院的話，那么看病就不“難”了。而且，國家也明確：大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院是解決醫(yī)療資源分配不均、緩解百姓就醫(yī)難、看病貴的重要舉措和方向。

　　“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”，我非常同意，并決定身體力行。

　　最近一個周六的晚上，我吃壞了肚子，第二天燒到了39度多，于是去了社區(qū)醫(yī)院。

　　社區(qū)醫(yī)院大廳空無一人，門口只有一個保安看電視。我徑直走進(jìn)去，發(fā)現(xiàn)掛號處也沒人。沒辦法，我只能折回來問保安，小伙子沒等我說完就比劃起來，“敲敲玻璃就出來了。”

　　“掛腸道門診。”我說。

　　“不分科。”掛號的人頭也沒抬，“去找值班大夫。”

　　找到一個開著門的診室，沒人，只好再去找保安，“等等吧，一會兒就回來了。”

　　五分鐘之后，大夫終于回來了。他大致問了問病情，馬上就建議我去大醫(yī)院，“我們這兒周末不化驗(yàn)。”

　　這時我燒得迷迷糊糊，渾身無力，再去大醫(yī)院，還得排隊(duì)，太遭罪了。“只是拉肚子導(dǎo)致的腸炎，就給我開點(diǎn)消炎藥就行。”但是，醫(yī)生堅定地拒絕了我，“不化驗(yàn)沒法給藥。”

　　沒辦法，我只能再找一家社區(qū)醫(yī)院。然而，得到的答復(fù)是一樣的，“化驗(yàn)室周末不上班，不化驗(yàn)就不能開藥。”無奈之下，我在附近的藥店買了一瓶諾氟沙星，3塊多錢。第二天，燒退了。

　　有了這次的就醫(yī)經(jīng)歷，我能理解為什么大家都不愿意去社區(qū)醫(yī)院就診。就在前不久，我排隊(duì)等著給孩子體檢，小醫(yī)生對前面很多家長的問題都無法作答，幾個人商量半天也拿不出個準(zhǔn)主意。

　　“說不好是不是黃疸，再去大醫(yī)院看看吧。”

　　我不是鼓勵大家都扎堆兒去大醫(yī)院，只是想說，在提倡老百姓小病去社區(qū)的時候，得先解決社區(qū)醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)生水平。如果連化驗(yàn)這樣最基本的服務(wù)都做不到，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法有效分擔(dān)常見病、多發(fā)病的診治，“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”也只能是一句空話。