中國新醫改，一場曠日持久的起草與爭論。

　　耗時3年、十多個部委參與起草的新醫改方案實施在即。這是不是一劑良方，醫改的初衷是解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，能不能得到解決，懸念與疑問依然沒有揭開。

　　“新醫改是個長期的過程。”專家提醒，目前的改革仍處于探索、試點階段，“看病難、看病貴”的狀況在相當長時間內仍將存在。

　　方案公布前夕，本報專訪了中國社科院工經所研究員余暉、北京大學公共衛生學院教授周子君，共同探尋中國式醫改的背后邏輯，以及左右這場改革成敗的關鍵所在。

　　兩大爭議

　　經濟觀察報：新醫改方案爭議的焦點在哪些方面？

　　余暉：爭論比較大的是基本藥物制度和公立醫院改革。基本醫療保障這塊爭論較小，公共衛生這塊是爭論聲音最小的。基本藥物制度方面會做比較大的修改。

　　基本藥物實行“招標定點生產或集中采購，直接配送”，這是一種比較嚴格的做法。在征求意見過程中，一些行業協會、人大代表和研究機構對此提了很多意見。畢竟，“統購統銷”的方式在計劃經濟時代可以用，現在再用這種方法，有點不合時宜。

　　經濟觀察報：那最終決定用什么辦法讓老百姓安全、低價用藥？

　　余暉：我們對基本藥物的可及性方面做了一些研究，發現2000多種基本藥物中百分之七八十在使用，并不是當時想象的那么嚴重，說大部分老百姓都得不到基本藥物。

　　其實，藥物問題，我一直認為是個“假問題”。關鍵是醫院愿意賣高價藥，這樣它的提成就多一些。所以，醫院機制不解決，再怎么爭論基本藥物目錄，要讓老百姓得到實惠，那是不可能的。

　　經濟觀察報：爭議的另一個焦點是公立醫院改革，在這輪醫改中，我們該如何推進這方面改革？

　　余暉：可以有不同的探索，比如宿遷的公立醫院改革就是一種改革方式。宿遷市把所有公立醫院都賣掉，當然賣掉可能是通過集團化兼并，也不見得要改變所有制的身份，買它的也可以是公立醫院，比如上海錦江集團、南京鼓樓醫院。

　　多種多樣的方式改革公立醫院，公立醫院可以互相兼并，私人資本也可以進來。我覺得最好的方式是放開這個市場，讓那些愿意提供非營利性的醫療機構來，只要有醫保機構愿意來埋單，就可以在市場上生存。全部公立化，甚至連社區這塊市場也都公立化，這個路子走偏了，可能達不到要改革醫療供給方的目的。

　　看病難癥結

　　經濟觀察報：全國“兩會”期間就有代表提出中國看病不難。

　　周子君：他是跟國外來比較的。我們所說的在中國的“看病難”，就是指在大醫院看病難。在小醫院看病，目前看并不難。由于大醫院供給不足，不能滿足老百姓的基本需要。這是新醫改要解決的一個問題。

　　經濟觀察報：目前的解決辦法是什么？

　　周子君：方案征求意見稿中提出的主要辦法是發展小醫院。這個是有問題的，沒能有針對性地解決 “看病難”難在什么地方。現在是看大病的醫院資源不足的問題。所以，應該說醫改實施后，能否實現小病去小醫院，大病到大醫院，是非常關鍵的問題。

　　經濟觀察報：解決這個問題的關鍵是什么？

　　余暉：這里有兩個因素，第一個因素是你的診療水平當地居民是不是信任。從硬件、軟件，包括醫生的服務水平來看，是否有充分的信息顯示，在這個地方看病是放心的，能夠解決一般的疾病診斷和簡單的治療。目前來看，大量社區醫療機構和農村的村衛生室、鄉鎮衛生院都沒法做到這些。

　　第二個因素，目前的醫保報銷是不是覆蓋到這些基層醫療機構。如果醫保沒有覆蓋，即使這兒的醫生水平不錯，我也不會到這兒來看病。這兩個因素都得具備。

　　經濟觀察報：是否可以讓大醫院辦基層醫療機構，這樣老百姓在社區也能享受大醫院的高水平醫療服務？

　　周子君：實際上這些大醫院沒有積極性。我跟這些大醫院院長們都聊過這些事情，它的定位不一樣，不愿意去做這些事情。

　　作為政府，應該激勵它去提供更多的醫療服務，或者政府讓大醫院的醫生下到基層。政府要有政策，因為眼下總共就只有這些醫療資源。

　　看病貴癥結

　　經濟觀察報：“看病貴”是怎么造成的，新方案實施后，能解決嗎？

　　余暉：看病貴是傳統的“以藥養醫”機制造成的。此前一直實施的公立醫院補償機制是扭曲的，政府財政從來都是給得很少，醫院要通過其他方式去增加收入，來滿足它的發展，比如多賣藥啊，增加診療項目等。這就造成了一個很壞的結果，即政府默認了醫院可以利用其壟斷地位去高收費、開大處方。

　　經濟觀察報：醫院利用壟斷地位開大處方的問題，一個解決思路就是醫保付費制度改革，例如探索按病種付費，具體是如何操作？

　　周子君：按項目付費是給病人做的檢查、開的藥越多，醫院和醫生的效益就越多。按病種付費是給病人做的越少，醫院和醫生剩下的就越多。

　　具體操作是，醫療保險部門作為給患者付錢的一方，跟醫療機構談一個合同，把所有的疾病按照不同的類型，測算出每個病種平均會花多少錢，比如一個闌尾炎，經過測算以后平均數是2000元，這樣醫保部門就可以談，所有的醫院做闌尾炎，患者和醫保部分總共只付2000塊錢。

　　有了這個額度以后，醫院會怎么做呢？必需的檢查會做，否則沒法診斷。此外，醫院就不會提供一些額外不必要的服務了。因為醫院做得越多，給自己留下的利潤就越少。這就能促使醫院給病人提供必要的服務，但是少花錢，現在這種多開藥、多做檢查的動力就沒有了。

　　現在有一些地區進行了試點。像北京的單病種付費，現在大概有十幾個病種是比較明確的，給了定額。今后這項改革應該針對所有的疾病，不能就挑幾個病種來做，這樣占得比重非常小，影響有限。

　　周子君：“看病貴”另一個很重要的原因是我們的醫療保障制度沒有到位，很多人沒有醫療保險，看病花錢全部自己掏腰包。

　　新醫改方案有一個很重要的亮點是醫保全民覆蓋，現在提出到2012年三大醫療保險覆蓋面達到90%以上。但現在有一個問題是醫保的報銷比例還是很低的。政府能做的就是把醫療保障制度建立起來，讓更多的人都參加醫療保險，這是解決“看病貴”的一個思路。

　　其實，真正“看病貴”的應該是城鄉低收入人群，這是這次醫改要解決的。針對低收入人群，方案提到了醫療救助制度，但沒有具體的舉措。低收入人群有的連每年新農合20元錢的費用都繳不起，這些人在得了大病以后就沒有辦法了，這是最應該解決的。