家住上海南匯區的盛女士,怎么也想不到自己在"30年前曾做過絕育手術"竟然成了保險公司拒賠的理由。盡管她事后再向保險公司提供了醫生誤把"絕育手術",錯聽成"腎炎手術"的更正材料,可仍然被保險公司拒絕理賠,由此引發了一場訴訟。
2002年12月9日,盛女士的丈夫與某保險公司簽訂終身壽險合同,附加住院醫療、意外傷害和意外傷害醫療短期險。合同約定,投保人、被保險人及被保險人生存受益人均為丈夫,被保險人、身故受益人為盛女士等內容。主險保險期限為終身,繳費年限10年,保險金額1.2萬元。年繳保險費共計2346.80元。投保前,在投保書"健康告知"既往病史的"詢問事項"各欄中,盛女士及丈夫均作了"否"的回答。盛女士還在保險公司指定醫院進行了體檢,體格檢查表"有腹部手術痕"的原因及經過中,記載了"絕育術后30年",并由保險公司體檢專員簽名。2003年,盛女士支付了續期保費。
2004年5月15日,盛女士因骨折在市六醫院進行手術。該醫院病史記載:"患者于今日(5月20日)下午7時血尿……請腎內科及泌尿科外科會診,會診結果見會診記錄",當日會診記錄記載:"患者30年前有‘腎炎’史,一直服中藥治療……"。2004年6月6日,盛女士病愈出院,依據保險合同約定,她可獲出險理賠5000元意外醫療保險金,460元住院床位費(20元一天),住院手術費1500元和住院雜項費2000元,計8960元。而她實際手術醫藥費8860元,據此向保險公司提出理賠申請,卻被口頭告知不作理賠。經交涉,市六醫院給盛女士出具證明,手術病史上的腎炎記載,是外地醫生對盛某方言誤聽所致。
保險公司收到該證明后,先后兩次派員至市六醫院調查并于2004年12月29日出具《理賠決定通知書》,保險公司拒絕理賠的理由是醫院記載盛女士投保前有腎炎疾病史,這是根據盛女士的口述,由醫院查房醫生當場所做的筆錄,該記錄證明在投保時投保人沒有向保險公司說明,遂作出解除該保險合同、退還保單現金的決定。
今年3月上旬,盛女士及丈夫把保險公司告上法院,認為自己病史記載的"30年前曾患有腎炎,動過腎臟手術"等內容,是自己在骨科術后有血尿現象,查房外地醫生為合理用藥詢問自己既往病史時,自己用浦東方言回答"30年前曾動過絕育手術",外地醫生誤聽成"腎臟手術"記錄下來,盡管事后醫院方面出具證明澄清,但該誤會卻成了保險公司拒絕理賠的理由。要求法院判令,雙方的保險合同繼續有效,支付理賠款8860元。
保險公司對盛女士的投保、生病住院及拒絕理賠沒有異議,但稱盛女士有既往病史,投保時沒有盡到如實相告義務,所提供的醫生誤聽"絕育手術"為"腎炎手術"的證據只是一個見證,不足以推翻會診記錄記載盛女士30年前患腎炎病史的內容,該證據不具有可信性。更何況醫生記載病史是根據盛女士本人的口述,這種陳述的虛假性較小。作為該病史修改形式,不符合上海市衛生局的相關規定,保險公司不予理賠的決定符合雙方的合同及法律約定。
法院認為,在保險合同簽約時,投保人應如實履行善意告知的義務,告知內容應以保險人的書面詢問為限。盛女士及丈夫向保險公司作了書面告知,盛女士也按保險公司要求作了體檢,保險公司根據投保書及體檢表等資料內容核保后出具的保單,意味著雙方保險合同成立。盛女士出險后申請理賠,提供了醫院糾正住院會診記錄錯誤內容的情況證明,更有負責醫生的簽名,無論從形式到內容看,該證據均表明盛女士投保前沒有患腎炎疾病的事實。
法院還認為,保險公司未提供盛女士投保前就患有疾病的證明,僅僅以修改病史應符合修改部門的規定,否定《證明》內容與案件的關聯性而拒絕理賠。法院判決保險公司應賠付盛女士8860元保險金,同時一并判決盛女士丈夫與保險公司的終身壽險合同繼續履行。