“本以為向保險(xiǎn)公司投了醫(yī)療保險(xiǎn)后，生病住院在經(jīng)濟(jì)上就減少了一些壓力，沒想到醫(yī)療保險(xiǎn)合同生效70多天后，我到醫(yī)院例行檢查發(fā)現(xiàn)患上了子宮肌瘤。手術(shù)后向新華人壽保險(xiǎn)公司海南分公司理賠時(shí)，對方卻以子宮肌瘤是在合同生效后末滿60天就開始生長為由，拒絕理賠。”11月1日上午，海口市的夏女士這樣向記者訴說。 夏女士說，2006年2月17日，她與新華人壽保險(xiǎn)有限公司簽訂了壽險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)及附加住院補(bǔ)貼險(xiǎn)等三份保險(xiǎn)合同，并交納了2990元的保費(fèi)。4月28日，她在健康體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)患有子宮肌瘤。醫(yī)生建議手術(shù)治療。5月13日在省農(nóng)墾總局醫(yī)院做了手術(shù)，花了6100多元錢的醫(yī)療費(fèi)。出院后，她向新華人壽保險(xiǎn)理賠部申報(bào)理賠，但對方以她所簽訂醫(yī)療合同生效時(shí)間短，離合同生效兩個(gè)月的觀察期才過10多天為由，拒絕醫(yī)藥費(fèi)賠付，僅在9月18日向她賠付了400元的住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金。
夏女士認(rèn)為，對方的《保險(xiǎn)責(zé)任》第一條明確規(guī)定，被保險(xiǎn)人因意外傷害或合同生效60日后（續(xù)保除外）因疾病在指定醫(yī)院住院所花的醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司依約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，現(xiàn)在自己患疾病住院手術(shù)治療后，保險(xiǎn)公司故意找借口不肯承擔(dān)理賠責(zé)任。
保險(xiǎn)公司：子宮肌瘤在合同生效觀察期內(nèi)生長的不理賠
當(dāng)天下午，據(jù)新華人壽保險(xiǎn)有限公司海南分公司客戶服務(wù)中心理賠專員李某介紹，當(dāng)初是他負(fù)責(zé)夏女士的理賠工作。他們接到夏女士的理賠申報(bào)材料后，經(jīng)過調(diào)查認(rèn)為，夏女士向新華人壽公司購買了一份主險(xiǎn)和個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)、人身保險(xiǎn)附加住院險(xiǎn)，均于今年2月18日生效。今年4月28日夏女士到醫(yī)院診斷患上子宮肌瘤施行手術(shù)，保險(xiǎn)公司工作人員經(jīng)同醫(yī)生談話，得知夏女士所患肌瘤已有3個(gè)月嬰兒大小，由此判斷此肌瘤最初的生長時(shí)間最慢為一年前，最快為一個(gè)月前。而按照新華人壽保險(xiǎn)公司《個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第17條對“疾病”的解釋是：指合同生效60天后所患的疾病。夏女士所患肌瘤按醫(yī)生所判斷的最快生長時(shí)間，應(yīng)是在合同生效一個(gè)月后就開始生長。因此保險(xiǎn)公司對夏女士所患疾病的住院治療不予理賠。
李某同時(shí)說，因夏女士還同時(shí)購買了另一份附加險(xiǎn)“住院補(bǔ)貼險(xiǎn)”，該險(xiǎn)種沒有對疾病作出具體解釋，所以保險(xiǎn)公司就按照合同約定支付了400元錢的理賠費(fèi)。
保監(jiān)局：保監(jiān)委對保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款不作解釋
當(dāng)天下午，記者就此事采訪了中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)海南監(jiān)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人。據(jù)介紹，按照行政監(jiān)管職責(zé)規(guī)定，保監(jiān)局只對國家和保監(jiān)委頒布的法律和法規(guī)等強(qiáng)制性文件作出解釋，對于保險(xiǎn)公司自行制定的保險(xiǎn)條款只作審核備案，不作任何解釋。對于投保人因理賠問題與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生的糾紛，保監(jiān)局也不能進(jìn)行仲裁，投保人只有通過司法途徑維權(quán)。
律師說法：保險(xiǎn)公司行為屬于不履行合同
記者就夏女士所遇到的問題，采訪了海南正凱律師事務(wù)所李武平律師。李律師認(rèn)為，新華人壽保險(xiǎn)公司的行為，屬于不履行合同的違約行為。因?yàn)橄呐渴窃谂c保險(xiǎn)公司簽訂合同生效60天后患病治療的，保險(xiǎn)公司為了獲使投保人簽訂合同，事先并沒有對投保人進(jìn)行身體檢查服務(wù)，也沒有要求對方進(jìn)行體檢。而夏女士患子宮肌瘤后，保險(xiǎn)公司按照公司條款對“疾病”的解釋，和醫(yī)生對夏女士肌瘤最初生長時(shí)間的推斷，就拒不理賠是沒有根據(jù)的。而且醫(yī)生的推斷也僅僅只是一種學(xué)理性的判斷，并不成為保險(xiǎn)公司因此不履行合同的理由。
夏女士也表示，如果新華人壽保險(xiǎn)公司不按合同履行醫(yī)療理賠責(zé)任，她不排除通過法律途徑討還公道。