醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌惠民新政出臺(tái)，參保人看門診的費(fèi)用終于不用自己全掏了。然而，新政實(shí)施兩個(gè)月，參保人卻發(fā)現(xiàn)，看病時(shí)自己掏腰包的比例還是超過六成。昨日，記者從廣州市勞動(dòng)保障局獲悉，目前，醫(yī)保統(tǒng)籌金對(duì)普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用的總體支付率為38.3％，報(bào)銷比例偏低。
造成這種怪現(xiàn)象的原因在哪里？據(jù)社保部門披露，普通門診統(tǒng)籌實(shí)施以來，部分醫(yī)院存在多開自費(fèi)藥或設(shè)定每診次處方限額的現(xiàn)象，目的是保利潤，以三級(jí)醫(yī)院為例，普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法實(shí)施前次均自費(fèi)率僅約12％，辦法實(shí)施后就上升到17.8％，增幅達(dá)到48.3％。
不到兩成參保人參與選點(diǎn)
據(jù)悉，截至9月30日，全市提供普通門診服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院有269家，普通門診選點(diǎn)人數(shù)為50.3萬人（57.3萬人次），占應(yīng)選點(diǎn)總參保人數(shù)的 19.3%。其中，三級(jí)醫(yī)院32.7萬人（占57.1％），二級(jí)醫(yī)院11.8萬人（占20.6％），一級(jí)醫(yī)院12.0萬人（占20.9％），其他醫(yī)院 0.8萬人（占1.4％）。
廣州市勞動(dòng)保障局醫(yī)保處處長張學(xué)文表示，全市有近500家定點(diǎn)醫(yī)院，但由于有部分定點(diǎn)醫(yī)院因?yàn)橛布⑿畔⑾到y(tǒng)安裝等問題，暫時(shí)未能開展普通門診統(tǒng)籌服務(wù)，醫(yī)保部門將盡快協(xié)助開通，盡早為廣大參保人提供服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新政實(shí)施以來，定點(diǎn)醫(yī)院的門診量平均上升了20％—30％。
“因?yàn)檎邉傞_始實(shí)施，所以，參保人大都是因?yàn)樯⑴c選點(diǎn)，健康的參保人并沒有主動(dòng)選點(diǎn)用于方便以后就醫(yī)”，張學(xué)文說，造成只有不到兩成參保人選點(diǎn)，因此，隨著醫(yī)院門診量的上升，個(gè)別醫(yī)院認(rèn)為選點(diǎn)的參保人都是“多病身”，從而擔(dān)心“虧本”，采取了一些不正當(dāng)?shù)氖侄巍?br />
對(duì)此，社保部門呼吁，還未因就醫(yī)而選點(diǎn)的健康參保人為了將來就醫(yī)方便盡快選點(diǎn)，萬一因急病掛急診，還要因?yàn)橄绒k選點(diǎn)耽誤時(shí)間，有可能延誤病情。張學(xué)文說，按照就醫(yī)規(guī)律，即使參保人只在就醫(yī)時(shí)候順便選點(diǎn)，全廣州也應(yīng)該在2—3年內(nèi)完成所有參保人的選點(diǎn)工作。
整體報(bào)銷率僅38.3％
選點(diǎn)的50.3萬參保人中已經(jīng)有38.7萬人享受了普通門診待遇人數(shù)為38.7萬人，占選點(diǎn)人數(shù)的76.9％。享受普通門診待遇人次為99.4 萬人次（即平均每人就診1.3次/月），發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)1.4億元，次均醫(yī)療費(fèi)用為141.5元，次均自費(fèi)費(fèi)用為23.4元，自費(fèi)率為16.5%，次均統(tǒng)籌支付費(fèi)用為54.1元，統(tǒng)籌金對(duì)基本醫(yī)療費(fèi)用的總體支付率為38.3％。
普通門診報(bào)銷率為何不足？自費(fèi)情況為何頻發(fā)？對(duì)此，張學(xué)文解釋，醫(yī)院猛開自費(fèi)藥是一個(gè)原因，除此之外，骨科、腫瘤等專科醫(yī)院也納入統(tǒng)計(jì)，這些醫(yī)院自費(fèi)項(xiàng)目和藥品比較多，對(duì)報(bào)銷率的拉低非常明顯。如口腔專科醫(yī)院，檢查用藥報(bào)銷要不了多少錢，甚至幾元就可以搞定，而鑲牙等純自費(fèi)項(xiàng)目可能花費(fèi)上千元，自費(fèi)率就很高。
張學(xué)文表示，普通門診統(tǒng)籌辦法增加了300元/月·人的保障待遇，加之此前廣州市就有門特、門慢等待遇，使參保人門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人總體負(fù)擔(dān)減輕了40％左右。“但目前統(tǒng)籌基金的使用量較預(yù)期低”。他分析說，這主要是到目前為止，仍有較多參保人對(duì)普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌政策不了解，沒有運(yùn)用新政策享受應(yīng)有的醫(yī)療保障；此外由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策存在一定的偏差，新政策還沒有得到充分的利用。
曝光
有醫(yī)院多開自費(fèi)藥
設(shè)定診次處方限額
“現(xiàn)在看門診可以報(bào)銷了，一些醫(yī)院會(huì)多開自費(fèi)藥，多開檢查項(xiàng)目，少開藥。我這次看內(nèi)分泌方面的病，花了300多元，包括檢查之類的，最后只報(bào)銷了十幾元”。在某三甲醫(yī)院看病的吳小姐，這兩天就向記者抱怨，在醫(yī)保專窗計(jì)價(jià)處排隊(duì)都排了很久，最后才報(bào)銷十幾元。
據(jù)悉，像吳小姐所說，在醫(yī)保門診待遇實(shí)施后，確實(shí)有部分醫(yī)院為防止年終清算不突破人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，存在多開自費(fèi)藥品、少開目錄范圍內(nèi)藥品或設(shè)定每診次處方限額的現(xiàn)象。張學(xué)文表示，這些都是違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策和協(xié)議管理規(guī)定的。“以三級(jí)醫(yī)院為例，普通門診統(tǒng)籌辦法實(shí)施前的次均自費(fèi)率僅約12％，辦法實(shí)施后就上升到17.8％，增幅達(dá)48.3％，一、二級(jí)醫(yī)院的自費(fèi)率也有不同程度的增加。”
另外，部分醫(yī)院設(shè)定了診次限額，特別是少數(shù)醫(yī)院還張貼公告規(guī)定了參保人每月處方記賬統(tǒng)籌金支付50元或33元的限額，導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)院的次均門診費(fèi)用下降。根據(jù)衛(wèi)生行政部門公布的數(shù)據(jù)，三、二級(jí)醫(yī)院的2009年第2季度次均門診費(fèi)用分別為225.6元和143.7元，而辦法實(shí)施后，參保人在三、二級(jí)醫(yī)院的次均門診費(fèi)用分別降低至175.6元和113.8元，降幅為22％和21％。
有人為用完300元限額
連跑12次醫(yī)院
據(jù)悉，也有極少數(shù)參保人在醫(yī)保門診待遇實(shí)施后，不管有病沒病，每月都要堅(jiān)持用夠300元限額。張學(xué)文介紹說：“我們?cè)谡{(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，有人在政策實(shí)施的兩個(gè)月內(nèi)，平均均就診最多者達(dá)12次之多，明顯不符合患病規(guī)律。據(jù)醫(yī)院反映，部分參保人持有“不用白不用”的錯(cuò)誤觀念，出現(xiàn)無病就醫(yī)、點(diǎn)名開藥、小病大治、與醫(yī)生吵架無理取鬧，導(dǎo)致醫(yī)生難以因病施治、合理用藥，并由此誘發(fā)了諸多不應(yīng)有的醫(yī)患矛盾。”
根據(jù)衛(wèi)生局規(guī)定，參保人因?yàn)殚L期慢性病看慢性病門診，醫(yī)生應(yīng)一次開出一個(gè)月藥量的處方；如果是普通門診，則可以開7天左右的藥量處方。除了個(gè)別醫(yī)院為了診次處方限額，故意每次少開藥量的情況，也有參保人為了多開藥，看完慢性病門診再看普通門診，造成跑醫(yī)院次數(shù)增多。
處罰：
醫(yī)院損害參保人利益
或被取消定點(diǎn)資格
“這種多開自費(fèi)藥和設(shè)定診次限額的行為是錯(cuò)誤的，主要是由于醫(yī)院對(duì)政策的錯(cuò)誤理解。我們?cè)O(shè)定的按選點(diǎn)總?cè)藬?shù)每人每年大醫(yī)院600元小醫(yī)院400 元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年終清算，是健康人和病人全年總體平均標(biāo)準(zhǔn)，是經(jīng)過大量測算得出的結(jié)果，是符合客觀實(shí)際的。因絕大部分是健康人，其實(shí)際就診次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用是低于設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的。導(dǎo)致這種錯(cuò)誤的判斷，一是政策實(shí)施時(shí)間短；二是選點(diǎn)人數(shù)少，僅占總參保人數(shù)的19.3％；三是短期內(nèi)選點(diǎn)參保人就醫(yī)比例較高（因病選點(diǎn)），造成了選點(diǎn)人都是病人的假象。”
張學(xué)文表示，在門診統(tǒng)籌政策剛出來的前兩周，的確有不少醫(yī)院對(duì)于門診費(fèi)用進(jìn)行了限額，但是到了月底情況有所扭轉(zhuǎn)。特別是經(jīng)過兩個(gè)月的運(yùn)作之后，已經(jīng)越來越少醫(yī)院出現(xiàn)這種狀況。根據(jù)他們最近對(duì)269家定點(diǎn)醫(yī)院的暗訪，目前出現(xiàn)這種情況的大約只有十幾家。針對(duì)目前存在的這些問題，醫(yī)保部門將加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的宣傳、培訓(xùn)和監(jiān)督管理力度，糾正錯(cuò)誤執(zhí)行普通門診醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不良行為，維護(hù)參保人的合法權(quán)益。“對(duì)于損害參保人利益情節(jié)嚴(yán)重、且屢禁不止的定點(diǎn)醫(yī)院，我們將按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理，直至取消定點(diǎn)資格。”一旦醫(yī)院定點(diǎn)資格被取消，選點(diǎn)的參保人將被轉(zhuǎn)移或者面臨重新選點(diǎn)。
據(jù)介紹，在今后的就醫(yī)過程中，社保部門發(fā)現(xiàn)個(gè)別參保人行為太惡劣的，也將采取曝光形式處理。