迄今為止，中國(guó)醫(yī)改新方案已經(jīng)實(shí)施了一年多。
2009年4月6日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺(tái)�！兑庖姟饭蠢樟酥袊�(guó)醫(yī)改到2020年的改革方向和框架，其中最大的亮點(diǎn)是提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的改革基本原則，“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”、“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”??
為了達(dá)到這一目標(biāo)，新醫(yī)改第一年政府投入即達(dá)3900億，超額完成“三年8500億”的任務(wù)。然而恰恰是在一周年之際，暴利1300%乃至2000%的天價(jià)藥品頻現(xiàn)，新醫(yī)改最想解決的“看病難、看病貴”的頑疾并沒有得到有效緩解。
為什么以“回歸公益、推行醫(yī)保”為主題的新醫(yī)改方案仍然難以破解困局？帶著種種疑問，記者專程采訪了新醫(yī)改第八套方案的執(zhí)筆人、中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰。
王虎峰同時(shí)具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的背景，并曾在地方和中央政府部門工作過(guò)。在2006至2009年中國(guó)醫(yī)改方案醞釀過(guò)程中，王虎峰通過(guò)提交建議方案、發(fā)表專著和學(xué)術(shù)文章等方式，最早提出了中國(guó)新一輪醫(yī)改政策分析框架。
在人民大學(xué)求是樓的教室里，王虎峰詳盡地講述了他對(duì)中國(guó)新醫(yī)改的理解，以及對(duì)于新醫(yī)改的憂慮和期望。對(duì)于藥品的價(jià)格問題，王虎峰說(shuō)：“我一貫主張是將藥品生產(chǎn)流通體制的改革同醫(yī)療制度的改革結(jié)合起來(lái)，這樣我們才有可能把從上游到下游的整個(gè)環(huán)節(jié)理順。如果我們單獨(dú)就某幾類藥品進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，或單獨(dú)就某一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)整，就很難奏效�！�
B=《外灘畫報(bào)》
W=王虎峰
中國(guó)醫(yī)改不僅缺錢，更缺制度、規(guī)則
B：我們現(xiàn)在的醫(yī)改正處于一個(gè)什么階段？
W：實(shí)際上，從2006年開始醞釀，到2009年三四月份出臺(tái)的新醫(yī)改方案，比以往任何一輪醫(yī)療改革都有巨大的進(jìn)步和不同。雖然很多人對(duì)醫(yī)改抱有懷疑的態(tài)度，但是我們中的很多人，實(shí)際上已經(jīng)身在新醫(yī)改風(fēng)暴之中。換句話說(shuō)，已經(jīng)受到新的醫(yī)改方案的影響。比方說(shuō)，我們前幾十年的醫(yī)療改革，基本上都是沿用城鄉(xiāng)分割的模式。再怎么改，農(nóng)村的人也不可能和城里的人在一個(gè)政策、一個(gè)方案中體現(xiàn)，享受同等的機(jī)會(huì)。但是這一次，我們很明確，把城鄉(xiāng)放在一起，提出“覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。
B：有了目標(biāo)，我們?cè)撛趺慈?shí)現(xiàn)？
W：在實(shí)現(xiàn)的過(guò)程中，很多人以為中國(guó)醫(yī)改就是缺錢。有了錢，這事兒就好辦。但我一直認(rèn)為，醫(yī)改不僅缺錢，同時(shí)也缺制度規(guī)則。如果有了錢，醫(yī)改這事就能解決，那我們就把醫(yī)改看得太簡(jiǎn)單了。整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)院的體制改革、醫(yī)生的績(jī)效管理考核和薪酬確定包括一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作模式的改變等問題，都絕非政府說(shuō)改或者領(lǐng)導(dǎo)表個(gè)態(tài)，短期內(nèi)就能改變的。
B：作為醫(yī)改第八套方案的執(zhí)筆人，在新一輪醫(yī)改實(shí)施過(guò)程中，你們的團(tuán)隊(duì)在關(guān)注哪些問題？
W：最近我一直在關(guān)注公立醫(yī)院改革，其中我特別關(guān)注公立醫(yī)院績(jī)效管理。要把醫(yī)院的改革、發(fā)展和管理很好地貫穿起來(lái)，其中很重要的一個(gè)抓手就是績(jī)效管理；績(jī)效管理抓得好，不僅能解決管理問題，還能促進(jìn)改革。也就是說(shuō)，醫(yī)院需要把改革政策貫穿到績(jī)效的考核中，并且要把很多改革目標(biāo)納入績(jī)效考核中，只有這樣才能推動(dòng)醫(yī)院的改革。否則的話，上面的改革政策，由宏觀到中觀再到微觀，到醫(yī)生這個(gè)地方就卡殼了。如果這樣，我們?cè)俣嗟尼t(yī)改政策也很難傳導(dǎo)到患者那里去，因?yàn)榛颊咚佑|的服務(wù)都是通過(guò)醫(yī)生的手、醫(yī)生的筆來(lái)獲得的。所以我說(shuō)績(jī)效管理是一個(gè)重中之重，也是一個(gè)杠桿，也是我們整個(gè)國(guó)家醫(yī)改接力棒的最后一棒。下一階段隨著政策陸續(xù)出臺(tái)，能不能跑好，最后就靠醫(yī)生們了。
醫(yī)療行業(yè)的氣球效應(yīng)
B：現(xiàn)在比較熱門的一個(gè)話題，就是藥價(jià)虛高。你覺得我們應(yīng)該怎樣來(lái)控制藥品的價(jià)格？
W：我在幾年前就說(shuō)過(guò)，太多的問題都反映在藥品價(jià)格上，而單純的管制或者調(diào)控藥品價(jià)格解決不了太多問題。因?yàn)樗幤穬r(jià)格同生產(chǎn)、流通、使用者幾個(gè)環(huán)節(jié)都是密切相關(guān)的，所以我一貫主張：應(yīng)該統(tǒng)籌進(jìn)行藥品生產(chǎn)流通體制改革和醫(yī)療制度的改革，這樣才有可能把從上游到下游，一直到使用環(huán)節(jié)整個(gè)理順、打通。如果單獨(dú)就某幾類藥品進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，或單獨(dú)就某一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)整，很難奏效。
大家都知道，藥品從生產(chǎn)、流通到使用環(huán)節(jié)，這個(gè)機(jī)制、利益分配是連通的、是游走的，你很難僅僅就某一個(gè)環(huán)節(jié)解決整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈的問題。以前我提到一個(gè)“氣球效應(yīng)”，怎么理解？現(xiàn)在醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，或者說(shuō)藥品收入結(jié)構(gòu)、總量就是這么大，我們想改變它，我們從某一個(gè)點(diǎn)擠壓它，結(jié)果是什么？就是問題又跑到其他地方去了。因?yàn)樗沁B通的，你別看我擠壓這一點(diǎn)，這一點(diǎn)下去了，其實(shí)它是跑到其他地方去了，我們整個(gè)盤子——醫(yī)院收入這一塊并沒有變化。這就是為什么你降了很多價(jià)，但是老百姓沒有感覺到？這是個(gè)氣球，你從這邊擠，它從那邊冒，實(shí)際上，它又膨脹起來(lái)了。所以未來(lái)我們還是要將生產(chǎn)流通和使用環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮，才可能真正走上一個(gè)可持續(xù)、促進(jìn)良性競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制。
藥品價(jià)格是一個(gè)很大的問題，因?yàn)樗幤穬r(jià)格涉及到方方面面。我還是那句話，太多的問題反映在價(jià)格上，但是僅靠?jī)r(jià)格又解決不了這么多問題。
B：這個(gè)機(jī)制應(yīng)該是由政府還是由第三方來(lái)提供這樣一個(gè)平臺(tái)？
W：我說(shuō)這個(gè)機(jī)制，主要是從大的方面來(lái)講，我們要從產(chǎn)業(yè)政策方面加以引導(dǎo)、規(guī)范，但這并不是意味著政府直接包辦此事。我們建議設(shè)立一個(gè)標(biāo)桿，哪類企業(yè)應(yīng)該怎么做，我才去鼓勵(lì)你、規(guī)范你，我們一定要給企業(yè)一個(gè)很強(qiáng)的信號(hào)，并且把生產(chǎn)、流通、使用這些環(huán)節(jié)統(tǒng)一起來(lái)，只有這個(gè)信號(hào)非常明確，市場(chǎng)才會(huì)在你的指揮棒下來(lái)調(diào)整。在這個(gè)過(guò)程中，我們說(shuō)堵疏結(jié)合，所謂堵疏結(jié)合，我們要承認(rèn)市場(chǎng)里有很多好的企業(yè)，它想做大做強(qiáng)，它想規(guī)范，它想良性競(jìng)爭(zhēng)，那么我們一定要讓這些企業(yè)勝出。所謂堵這一塊是說(shuō)，確實(shí)有些醫(yī)藥企業(yè)靠一些不規(guī)范的東西去操作，那些東西我們要堵住。只有堵疏結(jié)合才能真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，否則我們一味去擠壓，并不能達(dá)到優(yōu)勝劣汰的效果。如果政府信號(hào)不明確，市場(chǎng)信號(hào)失真，那么最終損失的肯定是消費(fèi)者。
B：你曾表示國(guó)家新增財(cái)力既要補(bǔ)需方(病人)，也要補(bǔ)供方(公立醫(yī)院)，這種看似平衡的做法就能保證公立醫(yī)院提供更好的醫(yī)療服務(wù)？國(guó)家究竟怎樣做才能讓公立醫(yī)院既發(fā)揮它的“公益性”，又保持它的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，提高自身的服務(wù)和業(yè)務(wù)水平？
W：這幾年，補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方的問題一直是我們討論的主要問題之一。我一直不變的觀點(diǎn)就是，供方和需方要兼顧，而國(guó)家新的醫(yī)改方案也是這樣確定的。
首先，為什么需方(參保者)應(yīng)該補(bǔ)呢？有人說(shuō)，我們補(bǔ)需方的目的是想讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表我們參保人，形成集團(tuán)購(gòu)買力，然后集團(tuán)購(gòu)買力和醫(yī)院談判，通過(guò)談判來(lái)壓低它的服務(wù)價(jià)格，來(lái)制約它。我覺得，這個(gè)從理論上行得通，但現(xiàn)實(shí)是不可能實(shí)現(xiàn)的。原因何在？我們現(xiàn)在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府部門的附屬機(jī)構(gòu)，換句話說(shuō)，它不是市場(chǎng)主體，沒有辦法像國(guó)外那種完全的市場(chǎng)主體那樣，在平等的環(huán)境中，通過(guò)談判來(lái)互相施加壓力。中國(guó)還沒有形成這樣一個(gè)環(huán)境，形成成熟的談判機(jī)制，所以我們不可能寄希望于這種不存在的機(jī)制去解決一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題。
之所以補(bǔ)需方，真正的原因是，改革開放這么多年，中國(guó)參保的或者說(shuō)得到較好醫(yī)療保障待遇的都是有正式工作的、收入高的那類人。恰恰是那些沒有固定收入或者說(shuō)沒有工作的城鄉(xiāng)居民，他們沒有保險(xiǎn)。通過(guò)補(bǔ)助他們參保，這可以在較短的時(shí)間內(nèi)，給他們提供基本的保障，以達(dá)到在醫(yī)療保障上基本的公平，這一點(diǎn)是通過(guò)其他渠道很難實(shí)現(xiàn)的。換句話說(shuō)，只有通過(guò)政府支持他們參保這種形式，才能實(shí)現(xiàn)人人有醫(yī)保；而通過(guò)人人有醫(yī)保，才能實(shí)現(xiàn)人人有一個(gè)基本的醫(yī)療保障。我覺得，這是中國(guó)短期內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)的。
B：那為什么還要補(bǔ)供方呢？
W：我一直堅(jiān)持要補(bǔ)供方，要給非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)錢。它們的基本建設(shè)費(fèi)用、設(shè)備費(fèi)用，還有它們提供一些公共服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，都應(yīng)該由政府提供補(bǔ)貼。有人質(zhì)疑，你主張給醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)錢，那會(huì)不會(huì)補(bǔ)了錢，它們就沒有效率了？我認(rèn)為，因?yàn)檫@些機(jī)構(gòu)從發(fā)起設(shè)立到運(yùn)行原則，我們都給它們定下了“非營(yíng)利機(jī)構(gòu)”的標(biāo)簽，那么這些機(jī)構(gòu)就應(yīng)該提供有別于其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的、在市場(chǎng)上可以購(gòu)買的那些服務(wù)，即相對(duì)低廉、相對(duì)更多考慮社會(huì)公益、安全有效便捷的服務(wù)。注意，低廉不等同于低質(zhì)，不等同于不安全。
天下沒有免費(fèi)的醫(yī)療
B：你接受采訪時(shí)，提出民營(yíng)資本運(yùn)作的一些私立醫(yī)院，也應(yīng)該保持它的公益性。你覺得民營(yíng)醫(yī)院在這次醫(yī)改中，它們未來(lái)的發(fā)展方向是什么樣的？
W：首先澄清一點(diǎn)，那家媒體的文章是對(duì)我觀點(diǎn)的扭曲和誤讀。我上次接受采訪時(shí)說(shuō)，中國(guó)的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該有兩類：一類是國(guó)家投資發(fā)起的公立醫(yī)院，還有一類可以是個(gè)人設(shè)立的，但它按照非營(yíng)利模式運(yùn)作。形象地講，它實(shí)際上類似于一種慈善行為，由個(gè)人捐資建立一家醫(yī)院；捐助者不是為了賺錢，而是將之作為一種回報(bào)社會(huì)的慈善行為。我認(rèn)為這是特別值得提倡的，是特別要去鼓勵(lì)的。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，越來(lái)越多的人愿意承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，愿意做一些慈善工作。而現(xiàn)在我們對(duì)于一些個(gè)人設(shè)立這種非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視不夠，以至于有人想做這種好事都很難。換句話說(shuō)，私人設(shè)立醫(yī)院就必須要營(yíng)利，必須要賺錢，否則很難獲得國(guó)家批準(zhǔn)。在美國(guó)，這類慈善機(jī)構(gòu)非常多，我們應(yīng)該學(xué)習(xí)美國(guó)，考慮為那些有社會(huì)責(zé)任感的慈善家們提供一個(gè)出口。不僅是公立的，也包括非公立的，只要是按照非營(yíng)利模式來(lái)設(shè)立的，我們就應(yīng)該一視同仁，政府該給它的稅收政策，該給它的財(cái)政支持都不能落下，同時(shí)要求它毫無(wú)例外地提供公益性服務(wù)。
B：你覺得我們應(yīng)該如何保持公立醫(yī)院或者說(shuō)這些非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性？新醫(yī)改應(yīng)該通過(guò)哪些方面來(lái)制約同時(shí)激勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免再次出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”？
W：這就是我最初提出來(lái)的問題，我們做一項(xiàng)什么樣的制度安排，才能讓我們的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康地可持續(xù)發(fā)展，讓做醫(yī)療服務(wù)工作的人安心工作，讓消費(fèi)者認(rèn)為這樣看病費(fèi)用是合情合理的。要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，我們首先要做的就是改變我們的績(jī)效管理模式，公立醫(yī)院不能夠以營(yíng)利為核心或者以營(yíng)利為導(dǎo)向，即不能說(shuō)誰(shuí)能創(chuàng)收，哪個(gè)科室利潤(rùn)多，誰(shuí)拿的工資就高。如果這個(gè)不改，那我們的公益性就很難實(shí)現(xiàn)�，F(xiàn)實(shí)的情況是，掙錢多的部門總是拿高工資，而另外一些做很多公益工作、創(chuàng)收很少的醫(yī)生只能拿低工資。長(zhǎng)此以往，那些提供公共服務(wù)的部門自然就萎縮了，沒有人愿意去做了，最后是老百姓的福利受到了損害。
B：你怎么看待國(guó)內(nèi)正在實(shí)踐著的醫(yī)改模式？比如神木醫(yī)改，這種“全民免費(fèi)醫(yī)療”的模式會(huì)對(duì)新醫(yī)改有哪些影響？
W：關(guān)于神木，它僅僅是一個(gè)縣，它能夠做這件事，本身已經(jīng)不簡(jiǎn)單了。在財(cái)力允許的情況下，多投入民生，惠及老百姓，從大方向上講是對(duì)的。這一點(diǎn)是要肯定的。
但是，作為一個(gè)學(xué)者，我要說(shuō)的是，所謂的免費(fèi)醫(yī)療，在這里有太多誤區(qū)：第一，免費(fèi)醫(yī)療是一種通俗的說(shuō)法，但是很不準(zhǔn)確。國(guó)際上沒有免費(fèi)醫(yī)療這一種模式，免費(fèi)醫(yī)療也不是一種值得炫耀的模式，大家熟悉的英國(guó)NHS，或者叫國(guó)民健康服務(wù)，我們俗稱它免費(fèi)醫(yī)療，但實(shí)際上這個(gè)理解本身就是片面的，甚至有太多的誤解。原因是，這種模式的實(shí)質(zhì)不是免費(fèi)，而是通過(guò)完善的家庭醫(yī)生守門人制度，對(duì)你的醫(yī)療需求進(jìn)行嚴(yán)格過(guò)濾，把有限的資源投入到最需要看病的人身上去。在這種模式下，不是說(shuō)你想看病就看病，而是需要你到醫(yī)院去預(yù)約，等候往往很長(zhǎng)，幾個(gè)月也很正常。原因很簡(jiǎn)單，世界上沒有任何一個(gè)國(guó)家可以支撐毫無(wú)限制的、“立等可取”的醫(yī)療服務(wù)。其次，這種模式看似看病不花錢，實(shí)際上是有了嚴(yán)格的控制條件，才能說(shuō)你不花錢。如果你想不排隊(duì)，你想得到更好更快的服務(wù)，那就必須自己花錢。除非你是國(guó)家元首或者王室成員，或許在一些國(guó)家可以享受這種特殊待遇，否則世界上沒有一種醫(yī)療模式叫做免費(fèi)醫(yī)療。
說(shuō)到神木，其實(shí)它是在做一個(gè)醫(yī)療保障的工作，這個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然報(bào)銷比例比較大，但它是有分擔(dān)比例的。我認(rèn)為，免費(fèi)醫(yī)療是一個(gè)典型的雙方結(jié)構(gòu)，在免費(fèi)醫(yī)療體制下，只有醫(yī)院和患者這兩方的，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的介入。如果有醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，這就不叫免費(fèi)醫(yī)療模式。神木這種模式就是典型的醫(yī)患保三方結(jié)構(gòu)，未來(lái)中國(guó)都會(huì)這樣，那就是不斷擴(kuò)大覆蓋面，不斷地提高保險(xiǎn)比例，如此而已。
（責(zé)任編輯：侯俐）