可愛(ài)的琪琪輸液后，生命被定格在5歲
中國(guó)質(zhì)量萬(wàn)里行雜志
文/本刊記者 李穎
“琪琪，昨晚你真的來(lái)找媽媽了呀，媽媽夢(mèng)到你了，可是媽媽看到的你不再是以前那個(gè)活蹦亂跳愛(ài)說(shuō)愛(ài)笑的小琪琪了，媽媽看到的卻是一個(gè)看上去很憂(yōu)郁的你，你遠(yuǎn)遠(yuǎn)地站在那里看著媽媽?zhuān)瑡寢屪呓憧吹侥愕男∽旌捅亲舆�都是鮮血，媽媽輕輕地為你擦去了血跡。……這是媽媽一輩子的傷痛！孩子，如果你能聽(tīng)見(jiàn)媽媽的話(huà)，來(lái)生還來(lái)做媽媽的好孩子，好嗎？”這是一位母親在博客上寫(xiě)給剛剛逝去5歲女兒的泣血之言，她希望女兒在天國(guó)可以感受到她的愛(ài)和思念。
抱著孩子感覺(jué)她變冷
故事的小主人公叫鄭子琪，這個(gè)文靜的小姑娘出生于2004年國(guó)慶節(jié)。
而這個(gè)不幸，還要從2009年9月說(shuō)起。“我真不該帶孩子去看病啊，誰(shuí)知道扁桃體炎能把我孩子的命帶走！”時(shí)至今日，仍沒(méi)有脫離悲痛的牛女士提及愛(ài)女，依然泣不成聲。
2009年9月6日，還有不到1個(gè)月就要過(guò)5歲生日的琪琪突然跟媽媽說(shuō)嗓子疼。愛(ài)女心切的牛女士聽(tīng)聞，立刻帶女兒來(lái)到了焦作市解放區(qū)七百間街道太行西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診。衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生李曉紅當(dāng)時(shí)便為琪琪查體：體溫37.8℃，咽部充血，扁桃體二度腫大、充血，診斷為上呼吸道感染、扁桃體炎，并開(kāi)具了藥方。
然而在琪琪用藥3天后，炎癥依然沒(méi)有得到有效控制。9月9日上午，琪琪再次回到了該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站治療，然而這天卻是不幸的開(kāi)始。據(jù)琪琪的父親鄭保和描述，衛(wèi)生服務(wù)站在給孩子輸入了包括“穿琥寧”在內(nèi)的藥品后，“回家10分鐘左右，孩子就說(shuō)‘媽媽?zhuān)依?rsquo;，在給她喝了一點(diǎn)熱糖水后，就返回到衛(wèi)生服務(wù)站復(fù)診了。”到了衛(wèi)生服務(wù)站，琪琪呈現(xiàn)出寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，測(cè)量體溫達(dá)到41℃，但神志清晰。醫(yī)生考慮到子琪的癥狀可能是藥品反應(yīng)給予異丙嗪10mg肌肉注射，而幾乎同時(shí)，琪琪出現(xiàn)噴射狀嘔吐、抽搐。見(jiàn)狀，衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生馬上與家長(zhǎng)一起把子琪送到焦作市中醫(yī)院。到中醫(yī)院時(shí)，琪琪神志清醒，測(cè)體溫為39.3℃。
當(dāng)天下午4時(shí)左右，焦作市中醫(yī)院醫(yī)生要求給琪琪做“腰穿”手術(shù)，由于鄭保和不同意，琪琪便又轉(zhuǎn)院至焦作市人民醫(yī)院小兒科。
而就在9月10日，琪琪出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)人民醫(yī)院診斷為：上呼吸道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、多臟器功能受損。因治療效果不佳，隨后，又將子琪轉(zhuǎn)至河南省人民醫(yī)院。河南省人民醫(yī)院看到琪琪病情危急，拒絕接收，后又被轉(zhuǎn)到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU科，但病情依然沒(méi)有好轉(zhuǎn)。
“到了鄭州以后，女兒就再也沒(méi)有醒過(guò)來(lái)。”據(jù)鄭保和描述，琪琪在醫(yī)院治療過(guò)程中，口鼻多次出血，“就像是中毒了一樣。”在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療3天后，醫(yī)生把鄭保和叫到一旁說(shuō)：“孩子肯定不行了，搶救已經(jīng)沒(méi)有意義！”哀求醫(yī)生無(wú)望后，夫妻倆決定帶孩子回家。因?yàn)榘凑债?dāng)?shù)仫L(fēng)俗，孩子不能死在外地，所以夫妻倆抱著孩子連夜打車(chē)趕回焦作。“當(dāng)時(shí)孩子還有微弱呼吸，一路上都是我緊緊抱著她，能感覺(jué)她的身體在變冷！看著孩子就這樣離開(kāi)我們，可我們當(dāng)父母的卻沒(méi)有辦法，當(dāng)時(shí)死的心都有！”3月3日，當(dāng)鄭保和盡量克制自己情緒回憶當(dāng)時(shí)情形時(shí)，旁邊的妻子早已泣不成聲：“琪琪啊，媽媽想你！”
9月18日，還差12天就要過(guò)5歲生日的鄭子琪停止了呼吸，她的生命被永遠(yuǎn)定格在了5歲。
“劣藥奪走了我孩子的命”
因扁桃體炎輸液后產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，最終奪走了年僅5歲的生命，造成了一個(gè)家庭的不幸。
而就在琪琪輸液發(fā)生不良反應(yīng)后，焦作市藥監(jiān)局于次日，也就是2009年9月10日，將藥品封存檢查。
9月29日，河南省食品藥品檢驗(yàn)所出具了一份編號(hào)為200903692的檢驗(yàn)報(bào)告，報(bào)告中描述：注射用穿琥寧“熱源”檢查不符合規(guī)定。根據(jù)《藥品管理法》第49條“禁止生產(chǎn)、銷(xiāo)售劣藥”第6款的規(guī)定，綜合河南省食品藥品檢驗(yàn)所得出的檢驗(yàn)結(jié)論，琪琪使用的注射用“穿琥寧”屬劣藥，是劣藥就不能銷(xiāo)售。
悲劇發(fā)生后，鄭保和把目光聚集到了劣藥上來(lái)。早在2009年5月25日，《北京日?qǐng)?bào)》便發(fā)出了關(guān)于注射液而引發(fā)熱源反應(yīng)的不良事件的報(bào)道。所謂的熱源反應(yīng)，是指輸液過(guò)程中由于致熱源進(jìn)入人體后作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而引起的發(fā)熱反應(yīng)，主要致熱源是細(xì)菌代謝物（內(nèi)毒素）。熱源反應(yīng)一般發(fā)生在輸液后20分鐘左右，在輸液過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白、四肢冰冷的情況，繼而之出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)40℃以上，嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心嘔吐、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚灰白色、血壓下降、休克甚至死亡。“上面所說(shuō)的熱源不合格的癥狀，基本上跟我女兒的癥狀一樣。”于是，鄭保和把被鑒定為劣藥的注射用穿琥寧，看作是導(dǎo)致女兒死亡首先被質(zhì)疑的對(duì)象。
鄭保和在查閱了穿琥寧的相關(guān)資料后注意到，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局在2009年9月1日發(fā)布的第23期藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)中稱(chēng)，穿琥寧注射液主要用于病毒性肺炎、病毒性上呼吸道感染的治療，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員和藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)，應(yīng)警惕穿琥寧和炎琥寧注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)，特別要關(guān)注兒童用藥的風(fēng)險(xiǎn)，保證用藥安全。“兩個(gè)注射劑在臨床均主要用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染，但是存在安全性問(wèn)題，嚴(yán)重不良反應(yīng)問(wèn)題均主要以全身性損害為主，主要表現(xiàn)為過(guò)敏性休克、過(guò)敏樣反應(yīng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。”鄭保和說(shuō)。
而早在2005年11月，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局曾發(fā)出過(guò)通知，要求修改穿琥寧注射劑說(shuō)明書(shū)，增加“目前尚無(wú)足夠兒童用藥的臨床資料”，刪除用法用量項(xiàng)“小兒酌減或遵醫(yī)囑”等內(nèi)容。通知中還建議，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并全面權(quán)衡患者（尤其是兒童患者）的治療利弊，謹(jǐn)慎用藥。
可愛(ài)的琪琪輸液后，生命被定格在5歲
“我們要求一個(gè)真相”
據(jù)了解，“穿琥寧”是由四川成都通德藥業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“成都通德”）生產(chǎn)，由焦作市云臺(tái)山藥業(yè)有限公司經(jīng)銷(xiāo)。
鄭保和矛頭直指的不合格“穿琥寧”，是在配制過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，還是在流通環(huán)節(jié)出了問(wèn)題？這種藥，與鄭家悲劇的發(fā)生是否存在直接因果聯(lián)系呢？“我們質(zhì)問(wèn)廠(chǎng)家時(shí)，廠(chǎng)家舉了一個(gè)例子：‘一個(gè)年輕人用拳擊中另外一個(gè)年輕人，肯定不會(huì)造成很?chē)?yán)重的影響，但是如果這一拳打到老人身上，那后果可想而知。你家孩子死亡，是因?yàn)樗緛?lái)就有病。’對(duì)這個(gè)解釋?zhuān)覀兙秃懿焕斫猓绻且粋�(gè)正常人，誰(shuí)需要去輸液呢？正是因?yàn)樯×耍艜?huì)輸液啊！”琪琪的媽媽含淚說(shuō)道。
夫妻倆不能接受穿琥寧與子琪死亡沒(méi)有關(guān)系的觀點(diǎn)，更不能接受的是成都通德的態(tài)度。鄭保和告訴中國(guó)質(zhì)量萬(wàn)里行記者，在一次由當(dāng)?shù)叵麉f(xié)召集的調(diào)解會(huì)上，藥方代表說(shuō)道：“我們出于人道主義來(lái)看看，可以給你們幾萬(wàn)元錢(qián)，這錢(qián)不是我們應(yīng)該給你的，你們應(yīng)該感恩于我！”
“賠償多少錢(qián)也換不來(lái)孩子的命，我們只想要孩子，現(xiàn)在孩子沒(méi)了，藥廠(chǎng)連聲道歉都沒(méi)有，我們根本接受不了！”鄭保和告訴記者。
在得知中國(guó)質(zhì)量萬(wàn)里行記者采訪(fǎng)此事后，成都通德給記者傳真了“關(guān)于穿琥寧產(chǎn)品在河南焦作市使用的相關(guān)情況說(shuō)明”。
說(shuō)明中承認(rèn)，在已銷(xiāo)售680支中，8名患者已使用14支，其中2人未出現(xiàn)輸液反應(yīng)，包括鄭子琪在內(nèi)的6人出現(xiàn)輸液反應(yīng)，除鄭子琪外，其余5人經(jīng)處理后，癥狀均逐漸緩解、消除。
對(duì)于河南有關(guān)部門(mén)檢測(cè)“穿琥寧”熱源不符合一事，四川省食品藥品檢驗(yàn)所于2009年9月21日對(duì)090709批次注射用穿琥寧進(jìn)行了全檢，結(jié)果符合規(guī)定。此前9月18日，當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)部門(mén)對(duì)該批次以及相關(guān)批次產(chǎn)品的生產(chǎn)記錄、產(chǎn)品儲(chǔ)存、生產(chǎn)環(huán)境及原輔料購(gòu)入、存儲(chǔ)、使用檢驗(yàn)等進(jìn)行詳細(xì)檢查后，得出了“未發(fā)現(xiàn)異常”的結(jié)論。
在說(shuō)明的最后，成都通德認(rèn)為，患者的死亡原因是自身基礎(chǔ)疾病（病毒性腦炎），加上診斷、用藥、施救等環(huán)節(jié)可能存在的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的，甚至患者家長(zhǎng)在送患者就醫(yī)的整個(gè)過(guò)程中有沒(méi)有延誤治療，也值得深究。
“成都通德簡(jiǎn)直在胡說(shuō)八道！”對(duì)于廠(chǎng)家的這個(gè)說(shuō)明，鄭保和說(shuō)他絕對(duì)不認(rèn)可。他告訴記者，子琪根本不是病毒性腦炎，醫(yī)院只是確診了上呼吸道感染和中樞神經(jīng)感染，“用了不合格的藥，能不感染嗎？成都通德明顯是在推脫責(zé)任。”“在生產(chǎn)、儲(chǔ)存環(huán)節(jié)都沒(méi)問(wèn)題，當(dāng)?shù)貦z測(cè)又沒(méi)有問(wèn)題，那為什么在焦作的檢測(cè)就不合格呢，而且總共只有8個(gè)患者使用，結(jié)果有6個(gè)不良反應(yīng)，琪琪還死亡了！”
3月上旬，鄭保和專(zhuān)程來(lái)到北京，就此事正式向國(guó)家藥監(jiān)局進(jìn)行了當(dāng)面反映，要求給予一個(gè)正式的回應(yīng)。“原本，我們只是想為5歲的女兒討回一個(gè)公道，但事到如今，我們只是想要一個(gè)政府的聲音，不要讓這樣的悲劇再發(fā)生在別的家庭。”鄭保和說(shuō)。
真相還在調(diào)查中，但悲傷卻時(shí)時(shí)刻刻包圍著鄭保和夫妻。“就在前幾天，有個(gè)小朋友敲門(mén)進(jìn)來(lái)，要找琪琪玩，我說(shuō)琪琪沒(méi)在家，她問(wèn)，去哪了，我說(shuō)去了一個(gè)很遠(yuǎn)很遠(yuǎn)的地方，她問(wèn)‘那琪琪什么時(shí)間回來(lái)，我等她！’我現(xiàn)在不能看見(jiàn)小女孩，看見(jiàn)孩子就想到琪琪，她去了那么遠(yuǎn)的地方，沒(méi)有爸爸媽媽照顧。琪琪，你還好嗎？”在中國(guó)質(zhì)量萬(wàn)里行雜志社編輯部，琪琪的媽媽又一次泣不成聲，而鄭保和，還要努力保持鎮(zhèn)靜，繼續(xù)敘述琪琪的不幸。
對(duì)于此事，本刊將繼續(xù)關(guān)注。
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